Los seguros de salud de carácter privado son una alternativa al Sistema de la Seguridad Social, al que no sustituyen, sino conviven con él, de modo que las personas que suscriben un seguro de salud están normalmente cubiertas a su vez por la Seguridad Social.
El crecimiento de los seguros de salud ha sido significativo desde el momento de su implantación en España.
La medicina privada se ha desarrollado en los últimos años en España a gran altura y existen en la actualidad destacadas entidades especialistas en el seguro de Asistencia Sanitaria que mediante conciertos u organizaciones propias, han creado una importante red asistencial para cubrir en todo el ámbito nacional la demanda sanitaria.
Por otra parte, el seguro privado de enfermedad propiamente dicho (prestaciones económicas por enfermedad), ha alcanzado en España un espectacular desarrollo en los últimos años.
En la actualidad también existen modelos de colaboración pública privada en la gestión hospitalaria.
"El seguro de salud crece por temor a las listas de espera y la contratación de empresas".
En definitiva, todos queremos que nuestra familia tenga acceso a la mejor asistencia sanitaria privada en caso de tener cualquier problema de salud.
Para ello disponemos del seguro de salud, esa asistencia sanitaria que pudiéramos precisar en caso de:
- Enfermedad
- Accidente
La única condición reside en que dicha enfermedad o accidente
se manifiesten u ocurran con posterioridad a la contratación de la póliza.
Los seguros de salud se pueden catalogar según la forma de
facilitar el acceso a la asistencia sanitaria.
·
Seguros
de asistencia sanitaria (prestación de servicios)
·
Seguros
de enfermedad (prestación económica)
TIPOS DE SEGUROS DE
SALUD
Existen distintos tipos de seguros de salud, sin embargo,
todos ellos están encaminados a facilitar el acceso de los asegurados a la
asistencia sanitaria privada como alternativa o complemento a la seguridad
social:
·
Seguro de asistencia sanitaria: son los más extendidos en España,
garantizan el acceso al servicio sanitario a través de un cuadro médico
recomendado.
Tenemos 3 tipos de seguro de
asistencia sanitaria:
- De cuadro médico recomendado: es la asistencia médica quirúrgica en caso de enfermedad o accidente , utilizando médicos y hospitales propios o concertados (prestación de servicios)
- De reembolso: garantiza el reintegro de gastos devengados por la asistencia médica y hospitalaria prestada al asegurado por enfermedad, accidente, médicos o servicios médicos elegidos por él mismo (prestación económica)
- Mixto: cambian el acceso a la asistencia sanitaria a través del cuadro médico recomendado con la posibilidad de acceder a cualquier facultativo privado con reembolso de gastos.
- Seguros de indemnización: también conocidos como seguros de enfermedad , su finalidad es la indemnización, en una determinada cuantía, calculada de forma que permita cubrir las necesidades económicas previsibles que pueden derivarse de la pérdida de salud de la persona asegurada (prestación económica)
Podemos dividirlo en:
-
Seguro de indemnización por incapacidad temporal por enfermedad o
accidente
-
Seguro de indemnización por hospitalización, enfermedad o accidente.
El seguro de salud se encuentra
regulado por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones DGSFP y está
catalogado dentro del ramo de enfermedad.
Además pertenece a la categoría de
riesgos personales junto a:
- Fallecimiento
- Orfandad
- Jubilación
- Accidentes
Para tener constancia de la
importancia del seguro de salud en España, cabe destacar un dato ocupando el
tercer lugar en la industria aseguradora, detrás del seguro de vida y del
seguro de automóviles.
Los seguros de enfermedad se practican en toda Europa
El seguro de Asistencia Sanitaria es
específico es específico en España, en el que tiene además mayor implantación
(86% de las primas de seguros de salud)
Sin embargo, en los últimos años, la
tendencia apunta a un mayor crecimiento de los seguros de enfermedad (sobre
todo en los trabajadores autónomos).
Se observa una creciente demanda de
los seguros de reembolso (como sucede en los países de la UE donde es de mayor
contratación, sobre todo la modalidad de SEGURO MIXTO.
Las causas que han motivado ese
crecimiento en la modalidad de reembolso pueden ser:
- Libertad
de elección que suponen estos seguros
- Percepción de un mejor trato por parte de los asegurados.
- Creciente saturación de los principales cuadros concertados por la carencia de médicos.
En un seguro de salud nos encontramos con 4 posibles personas que
intervienen en la póliza:
- El asegurador: es la compañía de seguros que asume el riesgo.
- El tomador de la póliza: es la persona que firma el contrato y paga la prima.
- El asegurado: es la persona sobre la que gira el riesgo.
- El beneficiario: es la persona que percibe el servicio prestado por el asegurador.
A menudo la figura del asegurado y
beneficiario suele coincidir en la misma persona.
El seguro de salud es un tipo de seguro que se contrata en ámbitos
diferenciados como:
- Ámbito familiar: el tomador de la póliza es una persona física que suele ser el cabeza de familia.
- Ámbito profesional: el tomador es la persona jurídica (empresa), donde se ofrece el seguro en el paquete retribuido de los trabajadores de las empresas.
ELEMENTOS FORMALES DE
LA PÓLIZA DE SEGURO
- Condiciones generales de la póliza: es el documento donde se recoge la normativa general por la que debe regirse todo contrato de seguro.
En definitiva, es un resumen de los artículos más relevantes de la Ley de
Contrato de Seguro, como ejemplo específico en los seguros de salud, es el
artículo donde se indica que el período de carencia para embarazo y parto.
- Condiciones específicas: recogen de forma clara el alcance de la cobertura de la póliza detallando con exactitud el contenido de la misma, sus limitaciones, exclusiones y carencias.
- Condiciones particulares: contienen la personalización del contrato entre las partes contratantes: este documento recoge:
ü El tomador de la póliza: persona que
hará frente a las obligaciones derivadas del contrato, como el pago de la
prima.
ü Se identifica a las personas
aseguradas con los datos personales de cada uno de ellos.
ü Se establece el domicilio de riesgo
de la póliza, es decir donde residen las personas aseguradas.
ü Se establece cualquier
personalización del riesgo, ya sean ampliaciones o limitaciones de la cobertura
establecida en las condiciones generales específicas.
ü Aparece identificado el asegurador.
ü Se delimita la forma de pago de la
prima, la duración del seguro, su vencimiento y otras características
generales.
·
Solicitud de seguro: es el documento básico que debe
rellenar el solicitante de la póliza y posterior tomador. En ella aparecen
comúnmente los siguientes elementos:
- Apartado
para la recogida de datos personales.
- Apartado para la recogida de datos de la póliza como: garantías contratadas, forma solicitada de pago solicitado, fecha de efecto de la póliza, etc.
- Cuestionario de salud de los asegurados.
El cuestionario de salud es la piedra
angular de la suscripción de un seguro de salud.
En base al mismo se determina si las
personas solicitantes están en buen estado de salud, y por tanto son
asegurables, o, si por el contrario nos encontramos ante una persona con una
patología pre-existente que debe ser excluida o que no se pueda asegurar.
Todo depende de la gravedad de la
patología declarada.
- Certificados individuales de adhesión (pólizas colectivas): cuando el seguro de salud se mueve en el ámbito profesional, o sea, el tomador de la póliza es una empresa, el documento que se entrega a cada trabajador asegurado personaliza la cobertura para cada uno.
- Guía médica: es el documento que recogen los profesionales, clínicas y hospitales que el asegurador pone a disposición de los asegurados en caso de precisar algún servicio sanitario. La tendencia es que estén digitalizados y a disposición de los clientes vía web, sustituyendo los antiguos libros de cuadro médico por provincias en papel.
- Guía práctica del asegurado: en términos coloquiales, la práctica del asegurado contiene las instrucciones y explicaciones que permiten al asegurado acceder a los diferentes servicios de la póliza. Es habitual encontrar entre los mismos los teléfonos de información al asegurado, así como las normas básicas para solicitar autorizaciones.
- El parte de reembolso de gastos médicos: este documento reúne los datos necesarios para el asegurado a la hora de tramitar el siniestro. En ocasiones parte de los datos deben ser rellenados por el facultativo que atiende al asegurado.
- La tarjeta magnética personal: sirve de identificación ante los facultativos de la guía médica para acceder a los servicios según las instrucciones que haya recibido.
EL SEGURO DE ASISTENCIA
SANITARIA
Es un seguro
de asistencia sanitaria que garantiza asistencia médica y hospitalaria, durante
la enfermedad y hasta la curación, dando además la garantía de permanencia en
el seguro en tanto dure la enfermedad, dando además cobertura a los miembros de
la familia del asegurado incluidos en el seguro.
Se trata de
un seguro que garantiza, mediante el pago de una prima, servicios asistenciales
médicos y hospitalarios durante la enfermedad y hasta la curación, dando además
garantía de permanencia en el seguro en tanto dure la enfermedad.
A tener en
cuenta: la asistencia alcanza también a los miembros de la familia del
asegurado incluidos en el seguro.
Por este
seguro la entidad aseguradora asume el compromiso de proporcionar al asegurado
la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda clase de
enfermedades o lesiones incluida la de carácter urgente siempre que dicha
asistencia está comprendida en las especialidades, prestaciones sanitarias y
otros servicios descritos en la póliza.
A tener en cuenta: por imperativo legal, se manifiesta
expresamente en el contrato que no podrán concederse indemnizaciones optativas
en metálico en sustitución de la prestación de los servicios de asistencia
sanitaria.
El contrato
detalla las clases de medicina primaria que quedan cubiertas.
Así como las
especialidades clínicas, los medios de diagnóstico a disposición de los
asegurados, las diferentes opciones de hospitalización, los tratamientos
especiales, la medicina preventiva y otros servicios, y se indica cómo puede
hacerse uso de los mismos.
Se
especifica igualmente la amplitud de los servicios ofertados que pueden ser
completos, limitados o restringidos.
Como
garantía adicional, es bastante general que estos contratos incluyan la
asistencia en desplazamientos y viajes, y así extiendan el ámbito geográfico de
la cobertura.
Un seguro de asistencia
sanitaria sea cual sea la modalidad de contratación de la que estamos hablando,
cubre la asistencia sanitaria que precisen los asegurados:
- Visitas
o consultas médicas
- Pruebas
diagnósticas
- Hospitalizaciones
- Ambulancia
- Tratamientos
especiales
- Medicación
- Visitas o consultas médicas: se trata de un acto médico sencillo, que consiste en un acto de visitar a un facultativo ya sea de medicina general o un especialista.
En ocasiones, para proceder a un
especialista se debe pasar obligatoriamente por un médico general para que este
proceda a dirigir adecuadamente al paciente.
- Pruebas diagnósticas: consiste en aquellos actos prescritos por un facultativo que van encaminados a determinar un diagnóstico, o bien a controlar la evolución de un proceso.
Dentro de este tipo de actos médicos
tenemos los análisis clínicos y las pruebas de radiología dentro de los cuales
se incluye la medicina nuclear (TAC, resonancia magnética, etc)
- Hospitalizaciones: dentro de éste se incluye el coste de la hospitalización, ya sea por causa quirúrgica o médica.
Entre los elementos cubiertos se
destacan la estancia en habitación con cama de acompañante, medicación,
asistencia de facultativos especialistas, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, etc.
En determinadas ocasiones la duración
de la hospitalización se encuentra limitada.
Ejemplo: la hospitalización psiquiátrica.
- Ambulancia: consiste en el traslado desde el lugar en que se ha producido la necesidad de asistencia hasta el centro de urgencia más próximo al lugar en cuestión, o bien, si no es una urgencia vital, hasta el hospital determinado por el asegurado. Salvo el motivo estrictamente médico, nunca se cubre el coste del traslado del paciente del centro hospitalario a su domicilio.
- Tratamientos especiales: se consideran a aquellos que se distinguen por la gravedad de la patología que los hace necesarios.
Ejemplo: quimioterapia, radioterapia,
diálisis, etc. En ocasiones se establece un número máximo de sesiones para los
tratamientos especiales motivado por el elevado coste de los mismos.
- Medicación: desde el medicamento que habitualmente compramos en la farmacia o nos dan en un hospital como la quimioterapia que se administra a los enfermos o bien, el producto necesario en el momento de realizarse cualquier prueba de radio diagnóstico como TAC o scanner.
En ocasiones cierta medicación está
cubierta. Lo más habitual es encontrar cubierta, la medicación de hospital sea
la de la clase que sea y excluida la medicación fuera de los ingresos con la
excepción de la quimioterapia, que se cubre aunque se aplica de forma
ambulatoria.
El alcance de las
coberturas del seguro de asistencia sanitaria dependerá de lo que marquen las
condiciones generales y particulares de la póliza.
- Prótesis: es todo instrumento que suple algún órgano humano en sus funciones. A lo largo de los últimos años, los aseguradores han ido incorporando entre sus coberturas ciertas prótesis.
Las más comunes son las internas
traumatológicas (cadera, rodilla) y las que tienen que ver con el corazón.
Además va en aumento la inclusión de la cobertura de la lente intraocular en la cirugía de cataratas.
- Urgencias a domicilio: consiste en garantizar la asistencia de urgencias en caso de que un asegurado solicite desde su domicilio, un facultativo por encontrarse con problemas de salud.
La prestación de este tipo de
servicios suele correr a cargo de empresas especializadas que disponen de
médico en plantilla capaces de identificar la urgencia a través del teléfono y
de actuar con celeridad ante la misma.
No es extraño encontrar
submodalidades de este servicio consistentes en servicio de ATS a domicilio o
incluso servicio de pediatras a domicilio.
- Rehabilitación y fisioterapia: tiene como función dejar al paciente con la misma capacidad funcional a la ocurrencia de la enfermedad o accidente.
La prestación de este servicio suele incluir un límite en cuanto al número de sesiones anuales a los que tiene derecho el asegurado.
- Parto: en ciertos condicionamientos podemos encontrar excluidos o limitados los derechos a la asistencia al parto, en esta cobertura se incluye el coste médico y de la hospitalización derivado del parto.
- Asistencia al neonato: en ocasiones, cuando el parto está cubierto por la póliza y se asegura al recién nacido, la póliza podría establecer un límite al gasto sanitario derivado de la atención al recién nacido durante el primer año de vida.
Es una forma de delimitar el riesgo
de problemas congénitos no localizados durante el embarazo.
En el mercado, los seguros de
asistencia sanitaria dividen su cobertura en paquetes que aglutinan distintos
servicios: estos paquetes o bloques de coberturas pueden ser voluntarios u obligatorios de forma que el asegurado pueda configurar el tipo de cobertura
contratado en estos paquetes:
-
Asistencia
primaria
-
Especialidades
médicas y quirúrgicas
-
Hospitalización
-
Asistencia
del embarazo y parto
-
Medicina
preventiva
- Asistencia primaria: en la que se incluyen las visitas en la consulta del médico general, pediatra, ATS, podólogo y asistencia de urgencia a domicilio.
- En ocasiones estas visitas pueden ser
a domicilio, pero siempre a disposición del facultativo.
- Para solicitar el servicio de
urgencia a domicilio, basta con una llamada al teléfono facilitado por el
asegurador para que el proveedor del servicio se ponga en movimiento.
- La asistencia por parte del pediatra
suele estar limitada hasta una edad máxima de 14 años.
- Ciertas pólizas suelen incorporar la
cobertura de la podología dentro de la asistencia primaria, limitando el número
de sesiones por asegurado y año salvo que exista una patología del pie.
- Especialidades médicas quirúrgicas: en esta garantía incluye la asistencia por parte del resto de especialidades reconocidas (alergología, cardiología, traumatología,…) y además incluye:
- Ambulancia: a
veces suele estar limitada su cobertura a una zona geográfica concreta o a un
número máximo de kilómetros.
- Rehabilitación y fisioterapia: es práctica común que se establezca un límite por asegurado
y año para la rehabilitación. La condición de la rehabilitación es que ésta
debe ser recuperadora, no estando cubierta la de mantenimiento.
- Tratamientos especiales: como la diálisis, quimioterapia, radioterapia…, que en
muchos casos son de carácter ambulatorio. Además en alguno de ellos se cubre la
medicación (quimioterapia y medicamentos citostáticos)
- Medicina nuclear: TAC, escáner, resonancias magnéticas…, pruebas de cierta importancia
para la detección de patologías graves.
- Hospitalización: esta cobertura ha revolucionado a lo largo de los últimos 20 años (hospitalización quirúrgicas, psiquiátrica, pediátrica…). Inicialmente la hospitalización tenía un límite establecido en días máximos que un asegurado podía estar hospitalizado al año.
Normalmente se encontraban límites de
30, 50 y 60 días por asegurado y por año.
- Asistencia del embarazo y parto: en algunas pólizas del mercado permiten decidir sobre la contratación por separado de la cobertura del embarazo y parto.
La práctica habitual es que ya está
incluida la cobertura dentro del seguro sin posibilidad de escoger.
La cobertura consiste en visitas por
el ginecólogo y obstetra, pruebas diagnósticas habituales, pruebas propias del
embarazo de carácter preventivo y la asistencia al mismo del obstetra y su equipo, y la asistencia de la matrona.
- Medicina preventiva: como se suele decir “más vale prevenir que curar”. Esto simplifica, a nivel del seguro de asistencia sanitaria, que es preferible asumir el coste de facilitar el acceso a una medicina preventiva que detecte la aparición en estudios tempranos, de enfermedades graves que asumir el coste de la enfermedad en el momento en que esta se manifiesta por si sola.
Las pólizas de asistencia sanitaria
acostumbran a definir claramente las pruebas de medicina preventiva que detecte
la aparición en estadios tempranos de enfermedades graves que asumir el coste
de la enfermedad en el momento en que esta se manifiesta por si sola.
Las pólizas de asistencia sanitaria
acostumbran a definir claramente las pruebas de medicina preventivas que están
cubiertas con su periodicidad y la finalidad para la cual se recomiendan.
Ejemplo:
-
Amniocentesis
en el embarazo
-
Control
de la visión
-
Control
del oído
-
Prevención
del cáncer
-
Controles
del corazón
- Aceptación por escrito: de las tarifas aplicables a los diferentes actos médicos en póliza de su especialidad.
En el caso de tratarse de una sociedad médica la que se va a concretar,
por ejemplo, una clínica, un hospital o instalación análoga, se debe solicitar:
- Memoria de la sociedad donde se
recojan los medios con que se cuenta dicha sociedad para garantizar el servicio
a los asegurados.
- Relación de profesionales que trabajan
para la sociedad médica
- Título oficial del profesional y de
la especialidad.
- En el caso de que sea la sociedad
médica, la que facilitará a la entidad aseguradora, se recabarán los datos
(nombre de la sociedad, domicilio social, ubicación de las instalaciones, NIF
de la sociedad, cuenta corriente donde se debe ingresar lo facturado).
En ocasiones, las sociedades médicas tienen alquiladas las
consultas a profesionales independientes siguiendo el proceso indicado
anteriormente.
Se debe proceder a la vista de la sociedad médica para
cerciorarnos de que la calidad y limpieza de las instalaciones son las
adecuadas.
La entidad aseguradora
factura a los profesionales a través de las cuentas corrientes que estos han
facilitado.
En función del tipo de profesional y del equipo facilitado
por la entidad aseguradora en base a su facturación, tenemos distintas
posibilidades que son:
- Facturación automática: es la facturación que entra a través del datáfono, similar al que existe en las tiendas cuando se pasa la tarjeta de débito. En este caso la autorización es inmediata y el acto médico queda registrado automáticamente.
- Facturación manual: en los casos en que el volumen de facturación del
profesional no justifica la instalación de un datáfono, se instala un instrumento
manual que permite el autocopiado de los datos de la tarjeta sobre unos
impresos de la entidad aseguradora.
- Facturación de grandes proveedores: como las clínicas, hospitales, laboratorios de análisis, etc. Las facturas que se reciben se revisan para comprobar que las tarifas aplicadas son las adecuadas y que los actos médicos prestados están cubiertos por la póliza.
PERÍODO DE CARENCIA
Es el tiempo desde que un asegurado se da de alta en la
póliza hasta que puede hacer uso de ciertos servicios.
Los períodos de carencia más habituales son:
- Para hospitalizaciones: en el mercado hay ofertas que van desde la no aplicación de carencia alguna, hasta los típicos 8 meses, pasando por el período de 3 meses.
- Para las prótesis: lo habitual en el mercado es de 6 meses.
- Pruebas diagnósticas complejas y los tratamientos especiales: suelen llevar un período de carencia de entre 3 y 6 meses dependiendo del tipo de tratamiento.
- Cobertura de parto: los períodos oscilan entre los 10 y 12 meses. En ocasiones, algunas entidades a las mujeres que se aseguran solas en póliza les aplican un período de carencia de 2 o 3 años de cara a evitar la antiselección en la contratación del seguro de asistencia sanitaria.
El seguro de asistencia sanitaria
ofrece la prestación de los servicios a través de un cuadro médico concertado
de la mayor calidad posible.
Éste es el éxito de un seguro de asistencia sanitaria, ofrecer la mejor
sanidad privada al coste más ajustado posible.
En el proceso de selección del cuadro médico, se debe diferenciar entre
los que son los facultativos individuales y los que son sociedades médicas.
A nuestros efectos en responsabilidad civil profesional es importante
señalar que cuando la aseguradora es la que presta la asistencia sanitaria y de
la acción culposa de uno de los profesionales médicos se produce un daño, será
responsable también la aseguradora.
En el caso de profesionales privados
que no pertenecen a ninguna sociedad se les debe pedir o solicitar:
-
Título oficial del profesional: de medicina general y en el caso de los especialistas el
título de la especialidad.
-
Cumplimentar una hoja con los datos personales: y cuenta corriente donde desea
cobrar horarios devengados y otro dato preciso para mantener relación que
determine la aseguradora con el profesional.
-
Se debe proceder a la vista de la consulta: para cerciorarnos de que la calidad
de las instalaciones son las adecuadas, máxima cuando se trata de profesionales
con maquinaria en consulta (radiólogos, ginecólogos, etc…).
Los
riesgos excluidos más habituales recogidos en póliza de asistencia sanitaria
son:
- Las preexistencias: cualquier alteración del estado de salud del asegurado que hubiera dado síntomas previos a la fecha de alta del asegurado en la póliza. Para la detección eficaz de preexistencia se debe diseñar concienzudamente el cuestionario de salud que se debe cumplimentar y firmar por cada asegurado.
- La cirugía estética: está excluida, salvo que tenga finalidad reparadora, por ejemplo tras una quemadura, o tras un accidente que provocan heridas manifiestamente visibles que fueran de tal magnitud que afectaran psicológicamente al asegurado.
- Trasplantes: es norma habitual encontrar esta cobertura excluida debido al especial proceso que se ha de seguir para poder acceder a un trasplante. No olvidemos que las listas de espera, están reguladas por las autoridades.
- Prótesis: en los últimos años se da la circunstancia de que determinados seguros de asistencia sanitaria han comenzado a introducir entre sus coberturas las prótesis internas.
- Autolesiones: derivados de intento de suicidio.
- Facultativos ajenos: queda excluida la asistencia sanitaria prestada por facultativos ajenos al cuadro médico concertado por la compañía aseguradora.
ELEMENTOS BÁSICOS PARA
ACCEDER A LA PÓLIZA
- Guía médica o cuadro de facultativos recomendados: los concertados por la entidad aseguradora. En ocasiones se puede acceder directamente a los especialistas sin pasar por el médico generalista para que este determine con conocimiento de causa el especialista adecuado si fuera necesario.
- Tarjeta magnética personal: una vez escogido el profesional llega el momento de identificarse en la consulta y lo hace a través de ésta e incluso facilita la facturación automática del acto médico.
- Autorizaciones: en actos médicos de complejidad fuera de lo normal, tipo TAC,
resonancias magnéticas nucleares, hospitalizaciones, etc. Requieren de
autorización expresa de la compañía, previo estudio del caso.
- Solicitar la visita profesional que se quiera
- En el momento de llegar a la consulta identificarse a través de la tarjeta magnética personal.
- En el caso de que el servicio solicitado precise de la autorización adicional de la compañía aseguradora entregar la misma al profesional.
- Tras recibir la atención solicitada proceder a la firma del volante o ticket del datafono.
- En caso de ser necesario el pago de cierta cantidad por parte del asegurador, ésta se realizará en forma de talón autorizado de la compañía aseguradora, nunca en metálico al facultativo.
COPAGO
Cuando ciertas entidades obligan al asegurado a participar en
el coste del acto médico.
El copago consiste en que si se utiliza cierto servicio la
aseguradora ingresa una cantidad adicional a la prima en concepto de franquicia
del coste del servicio.
Esto implica un sobre coste a la prima para el asegurado.
Tengamos en cuenta que el promedio de actos médicos por
persona y año es de 8 a 10 por lo que el coste anual del copago a añadir a la
prima de una póliza familiar de 3 miembros puede llegar a los 90 euros al año
de media según los actos médicos recibidos.
El copago se articula a través de diferentes medios:
· El tradicional: consistía en la compra de algunos talonarios con talones con un valor
predefinido. Esto suponía que, aunque un asegurado no tuviera previsto ir al
médico más que para una sola visita, en ocasiones debía comprar un mínimo de
talones, por lo que la compañía ingresaba por adelantado el copago de futuros
siniestros.
· Posteriormente
con la aparición de las tarjetas magnéticas se procederá a sustituir el talón
físico por el virtual de la entidad aseguradora conocedora a través del
datáfono de los médicos recibidos por el asegurado en concreto, procede a
cobrar el copago directamente de forma periódica dentro del recibo estándar de
prima.
Cada vez más compañías aseguradoras
establecen unos actos anuales exentos de copago, y una vez superado el número
de actos médicos, es cuando comienza a ser efectivo.
TARIFICACIÓN
Entre los factores de tarificación
más habituales del mercado que se utilizan por las distintas aseguradoras
aparece la EDAD DE LOS ASEGURADOS. El
gasto sanitario no es constante a lo largo de la vida de las personas.
Si analizamos la curva del gasto sanitario se observa lo siguiente:
·
Cuando
los asegurados tienen menos de 4 años se observa un elevado uso de la
asistencia sanitaria provocado por las mayores atenciones precisas para los
recién nacidos como por ejemplo: seguimiento por pediatra, asistencia de
urgencias, etc.
·
Tras
los primeros 4 años, el uso de la asistencia sanitaria privada se reduce
notablemente hasta el mínimo que se sitúa entre los 15 y 20 años.
·
A
partir de los 20 años, el gasto sanitario vuelve a crecer de forma progresiva
hasta el momento del fallecimiento de los asegurados.
·
La
prima sólo se determina para un año comunicándose antes del vencimiento del
seguro la prima del año siguiente y va a ir aumentando en función de la edad
del asegurado.
SEXO DE LOS ASEGURADOS
No es relevante para el cálculo de las primas.
Desde el 21 de diciembre del 2012 no se suele preguntar el
sexo del asegurado, ya que no se puede discriminar por razones de sexo para el
cálculo de las primas de seguros.
Es una realidad que hay variaciones en los precios de la
asistencia sanitaria en función de la zona geográfica.
Los nombres de ciertos establecimientos hospitalarios y los
medios hacen de ciertos capitales de provincia lugares de referencia en lo que
a ciertos lugares se refiere.
Teniendo en cuenta esta circunstancia, la tarifa resultante
para el colectivo de asegurados que tienen acceso directo a este tipo de
centros de primer orden debe ser mayor que aquellos que viviendo en otra
provincia agotan las posibilidades de tratamiento en las provincias de
residencia, generando un gasto sanitario menor al asegurador.
Es común encontrar incentivos a la contratación familiar en
forma de descuentos a la tarifa estándar.
Según estadísticas, el resultado siniestral de las pólizas
que tienen familias más numerosas es mucho mejor que aquellas pólizas con una
única persona o sólo dos personas.
EL FACTOR DE CORRECCIÓN
– BONUS MALUS
En ocasiones se ha incorporado en el cálculo de la prima el
factor de corrección BONUS MALUS como
consecuencia del gasto sanitario, penalizando en mayor medida aquellas pólizas
cuyo resultado siniestral es bueno.
Este método permite fidelizar al cliente que no presenta
gasto sanitario al bonificarle pero a la vez resulta peligroso que un cliente
que nunca ha dado un siniestro, si tiene un mal año, el efecto del MALUS puede ser tal que el incremento de
prima fuera incomprensible.
Se deben ponderar adecuadamente todas las variables para no
incurrir en injusticias.
ES SEGURO DE REEMBOLSO
Este seguro, llamados de “libre
elección”, garantiza el reembolso de las facturas o comprobante de gastos
devengados por la asistencia médica y hospitalaria prestada al asegurado por
servicios médicos elegidos por él mismo, según su propio criterio y en
cualquier parte del mundo.
El seguro de reembolso de gastos médicos es aquel que a
cambio de la prima correspondiente garantiza el reembolso de todo o parte de lo
desembolsado por los asegurados a la hora de acceder a la asistencia sanitaria
privada en caso de sufrir una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.
El asegurado puede acceder a cualquier profesional médico que
desee, ya que no existe un cuadro médico de la compañía aseguradora.
Sea cual sea su modalidad de contratación, el seguro de
reembolso cubre la asistencia sanitaria privada que precisen los asegurados con
un límite económico por asegurado y año.
Elementos del seguro de
reembolso:
- Límite
máximo de cobertura por asegurado y año
- Franquicia
- Límites
económicos según el servicio o proceso sanitario necesitado por el asegurado.
En seguro de reembolso, el límite máximo de la cobertura por asegurado y año es la cantidad económica máxima o la que un asegurado tiene derecho al año para la cobertura de sus gastos médicos.
- Límite: la componen todas las facturas reembolsadas por el asegurador a un determinado asegurado. Según la suma asegurada cubierta, yendo desde los 30 mil euros por asegurado y año hasta los casos en que se supera el millón de euros.
Un seguro de 300.000 euros no es 10
veces más caro que uno de 30.000 euros, ya que la probabilidad de gastar
300.000 euros en 1 año no es 10 veces mayor que la probabilidad de gastar
30.000 euros
- Franquicia: consiste en el % del gasto médico que corre a cuenta del asegurado.
En el reembolso el copago como medio
de participación del asegurado se articula a través de la franquicia.
La franquicia cumple con la finalidad
de controlar el coste final de la factura siendo el propio asegurado el que se
encarga de que lo que se le factura por parte del profesional entra dentro de lo razonable y acostumbrado. Además permite ajustar el coste final del seguro
ya que reduce el coste medio del siniestro.
CONCEPTOS DE FRANQUICIA (REEMBOLSO)
Se suele dividir en diferentes conceptos que son:
- Geográfico:
las del extranjero acostumbran a ser más elevadas. Se utiliza para favorecer el
uso de los medios disponibles en territorio español.
- Por procesos: aquellos cuya frecuencia de ocurrencia no depende de la voluntad del asegurado y suelen tener una franquicia menor. Por ejemplo: hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, etc.
Por el contrario, los conceptos cuya
frecuencia depende de la voluntad del asegurado, tales como visitas,
tratamientos médicos, etc. suelen tener la mayor franquicia.
Además de la franquicia y el límite
máximo de cobertura por asegurado y año existen una serie de límites económicos
según servicio o proceso que permiten controlar el coste medio del siniestro.
El límite por servicio o proceso es el mayor importe que se va a
reembolsar al asegurado. Su forma de operar es la siguiente:
- En 1er.lugar: al importe efectivamente abonado por el asegurado se le aplica la franquicia correspondiente.
- Aplicada la franquicia a la factura el importe resultante se compara con el límite para dicho servicio o proceso.
- En el caso de resultar mayor que el límite, como máximo se reembolsa el límite máximo. Si el importe resultante es menor, se abona lo que efectivamente sale aplicar la franquicia a la factura.
·
Los servicios o procesos que suelen
diferenciar a la hora de establecer límites intermedios son los siguientes:
- Visitas o consultas
- Pruebas diagnósticas de distinta categoría
- Honorarios por intervención quirúrgica
- Hospitalizaciones
- Ambulancias
|
Con límites económicos máximos
- Tratamientos especiales
- Prótesis
- Rehabilitación y fisioterapia
- Parto
- Asistencia al neonato
|
-
Visitas o consultas médicas: se suele establecer un doble límite en función de la
frecuencia de uso de la especialidad.
Ejemplo: en el caso de médico de familia y
pediatría, especialidades muy utilizadas, se acostumbra a establecer un límite
económico mucho menor para el resto de especialidades.
La definición de consulta suele
incluir pruebas diagnósticas realizadas en la propia consulta del facultativo
para determinar el diagnóstico. Acostumbra a ser un servicio muy frecuente y por ello con la mayor franquicia de las
establecidas en la póliza.
En ocasiones se establecen, además de
los límites por visita, unos límites por asegurado y por año para la totalidad
de actos médicos de esta naturaleza. De esta forma se limita, además del coste
medio del siniestro, la posible desviación en la frecuencia por un uso abusivo
de la póliza de seguro.
- Pruebas diagnósticas: son actos prescritos por un facultativo encaminadas a determinar un diagnóstico o controlar la evolución de un proceso (análisis clínicos, pruebas radiológicas. TAC, resonancia magnética, etc.).
- Honorarios por intervención quirúrgica: A diferencia del anterior, resulta imposible establecer límites económicos para todas las pruebas diagnósticas que pudiera ser objeto el asegurado en 1 año.
- Hospitalizaciones: incluye el coste de la hospitalización ya sea por causa médica o quirúrgica (estancia en habitación con cama de acompañante, manutención, medicación, servicio de enfermería, asistencia por facultativos especialistas, quirófanos, etc).
Se limita en su duración, la
hospitalización psiquiátrica se distingue por limitar su duración en el tiempo.
El límite económico se establece como
un tope por día de estancia en el hospital. Se diferencia entre la estancia en
habitación estándar o en la UVI acostumbra a ser superior.
- Ambulancia: traslado desde el lugar del siniestro hasta el centro de urgencias más próximo al lugar en cuestión, si no es una urgencia vital, hasta el hospital determinado por el asegurado.
- Tratamientos especiales: se distinguen por la gravedad de la patología que los hace necesarios (quimioterapia, diálisis, radioterapia, etc.).
Existen pólizas en las cuales, el límite global para estos tratamientos es el límite máximo de cobertura por asegurado y año de póliza no existiendo límite intermedio para este concepto.
- Prótesis: incorporado entre coberturas de los aseguradores (instrumento que suple algún órgano del cuerpo) como las internas traumatológicas (caderas, rodilla, etc…). las del corazón (bypass, marcapasos, etc) en cirugías de cataratas (lente intraocular) y prótesis mamaria tras vasectomía radical.
- Rehabilitación y fisioterapia: tiene como función dejar al paciente con la misma capacidad funcional anterior a la ocurrencia de la enfermedad o accidente.
- Parto: limitado y condicionado en ciertos condicionados. En esta cobertura se incluye coste de honorarios médicos y de la hospitalización derivada del parto.
- Asistencia sanitaria al neonato: cuando el parto está cubierto por la póliza y se asegura al recién nacido, la póliza podría establecer un límite al gasto sanitario derivado de la atención al recién nacido durante el primer año de vida, como forma de limitar el riesgo de problemas congénitos no localizados durante el embarazo.
El límite de reembolso suele ser un
importe máximo a consumir por la asistencia prestada al neonato durante su
primer año de vida, no pudiendo sobrepasar por esta causa el importe señalado.
Acostumbra a aplicarse la franquicia señalada.
RIESGOS EXCLUIDOS DE LA PÓLIZA DE REEMBOLSO
Son los mismos que en una póliza de asistencia sanitaria
incorporando entre otros: la asistencia sanitaria prestada por facultativos,
familiares del asegurado hasta cierto grado de parentesco.
Esto se hace para evitar el fraude de facturas falsas o
incrementadas en su importe económico.
¿Cómo se accede al asegurado a la cobertura del seguro?
Acudiendo el asegurado al profesional que desea abonar la
factura que le presente dicho profesional y proceder a enviar la factura al
asegurador.
El asegurador, una vez comprobadas las condiciones de
aseguramiento procederá bien a través de un talón o bien a través de
transferencia a abonar al asegurado el importe resultante de la liquidación.
Períodos de carencia
Es el tiempo desde que un asegurado se da de alta en la
póliza hasta que puede hacer uso de ciertos servicios.
Los períodos de carencia más habituales del seguro de
reembolso de gastos médicos son los mismos que se encuentran en los seguros de
asistencia sanitaria.
EL SEGURO DE ENFERMEDAD
Los seguros de indemnización, incapacidad temporal por
enfermedad y accidente.
Este seguro denominado comúnmente “seguro de enfermedad”, se
encuentra en el grupo de seguros de indemnización.
La finalidad de este seguro es la indemnización, en una
determinada cuantía (la suma asegurada), calculada de forma que permita cubrir
las necesidades económicas previsibles que puedan derivarse de la pérdida de
salud de la persona asegurada.
Entre los seguros de indemnización del ramo de enfermedad se
pueden identificar tres tipos en función del riesgo cubierto.
- El seguro de incapacidad temporal por enfermedades y accidentes.
- El
seguro de hospitalización diaria por enfermedad y accidente
- El
seguro de cirugía
Las otras modalidades suelen aparecer como garantías de
incapacidad.
¿Qué es un seguro de
incapacidad temporal por enfermedad y accidente?
La finalidad es la indemnización en una determinada cuantía,
calculada de forma que permita cubrir las necesidades económicas previsibles
que pueden derivarse de la pérdida de salud de la persona asegurada (seguro de
indemnización).
Por tanto, la prestación consiste en el abono de cantidades
económicas en dinero, compatibles con eventuales prestaciones de la Seguridad
Social, en caso de enfermedad, independientemente del coste real de la curación
o incluso de las pérdidas económicas que la falta de ingresos produzca en las
personas.
En el caso de no estar al 100% incapacitado, el asegurador no
abonara ninguna cantidad por entender que el asegurado pueda trabajar.
En relación al volumen de contratación con otros seguros de
salud, este seguro (también denominado de subsidios e indemnizaciones) tiene
una menor contratación.
¿Qué cubre un seguro de
incapacidad temporal?
Cubre el pago durante un tiempo máximo, de una cantidad
estipulada, desde el momento en que el asegurado sufre un accidente o
enfermedad cubiertos en la póliza que le impiden totalmente la realización del
trabajo habitual.
Esta cantidad estipulada en la póliza se denomina capital
diario asegurado. De aquí se extraen varios elementos que miden el alcance de la cobertura del seguro que
son:
- Capital
diario asegurado
- Tiempo
máximo de indemnización
- Cobertura por enfermedad y accidente
Además de estos elementos, también en estos seguros participa
el asegurado en los costes en forma de franquicias.
¿En qué consisten los
elementos que componen un seguro de incapacidad temporal?
·
Capital asegurado: es el importe que el asegurado desea cobrar para compensar la pérdida
de ingresos al no poder realizar su trabajo habitual por motivo de una enfermedad o accidente.
Este puede ser constante o creciente
Hay algunas entidades (por su
facilidad de gestión) que ofrecen este producto mediante una indemnización
baremada, es decir, que existe un listado que detalla el número de días de baja
asignada a cada enfermedad o lesión, con lo que una vez aceptado el diagnóstico
del médico del asegurado, no hay espacio para la subjetividad.
- Tiempo máximo de indemnización: es el tiempo durante el cual el asegurado percibirá el capital diario asegurado. Lo más habitual es que el tiempo sea entre un mínimo de 1 año y un máximo de 24 meses siendo muy común la opción de 18 meses.
Períodos más largos no tienen
sentido, ya que una persona incapacitada más de 24 meses pasa a tener el grado
de incapacidad permanente por parte de la Seguridad Social, lo que implica el cese en el pago de las prestaciones del seguro.
- Franquicia: en esta modalidad de seguro se mide en días. Es el tiempo que debe transcurrir desde la fecha de ocurrencia del siniestro hasta el momento en que se empieza a pagar el capital diario asegurado.
En el mercado se pueden encontrar las siguientes franquicias:
- Modalidad sin franquicia: no es muy
recomendada para las entidades de seguro, pues sin conocer la existencia del
siniestro ya se está pagando el capital.
- Franquicias que van de 3 a 30 días
(3, 4, 7, 10, 75, 20, 30 días)
-
Franquicias
de 80 y 90 días.
·
Cobertura:
puede ser por una enfermedad o accidente, o sólo por enfermedad. Esta distinción
se debe a que la cobertura de incapacidad temporal por accidente la tienen
algunos seguros, por ello, para evitar duplicidades se da la posibilidad de contratar
sólo en enfermedad.
Por períodos de carencia se entiende el tiempo desde que un
asegurado se da de ella en la póliza hasta que puede hacer uso de ciertos
servicios.
Los períodos de carencia habituales en este tipo de
asegurados son:
- Desde
30 a 90 días: para incapacidades derivadas de enfermedad
- De
60 a 12 meses para hospitalización, si existiera alguna hospitalización
reciente
- Para
incapacidades temporales ocasionadas por accidente no se aplican períodos de
carencia.
RIESGOS EXCLUIDOS DE LA
INCAPACIDAD TEMPORAL
- Preexistencias: alteración del estado de salud del asegurado que hubiera dado síntomas previos a la fecha de alta del asegurado en la póliza. Para la detección eficaz de preexistencias se debe diseñar concienzudamente el cuestionario de salud que debe cumplimentar y firmar cada asegurado.
- Competiciones: los siniestros a consecuencia de la participación del asegurado en competiciones deportivas de riesgos excluidos.
- Cirugía estética: está excluida, salvo la que tenga una finalidad reparadora. Ejemplo: tras una quemadura, tras un accidente que provocara heridas manifiestamente visibles que fueran de tal magnitud que afectaran psicológicamente al asegurado.
- Autolesiones: los siniestros a consecuencia de autolesiones del asegurado.
- Dolor: quedan excluidos los procesos cuya única manifestación sea dolor como lumbalgias, etc.
- Mentales: siniestros derivados de enfermedades del tipo mental.
La garantía principal es la incapacidad temporal por
enfermedad y accidente con el alcance que se escoja por parte del asegurado.
Adicionalmente se
pueden encontrar las siguientes garantías complementarias:
· Fallecimiento por accidente: la cobertura dada por esta garantía suele ser reducida y
ajustada actuando simplemente como complemento. Los capitales contratables
suelen ser reducidos.
· Incapacidad permanente y absoluta por accidente: al igual que sucede con la garantía
anterior en el caso de la incapacidad permanente y absoluta se garantiza y
absoluta se garantiza el capital asegurado en caso de que la situación del
asegurado se ajuste a la definición establecida en la póliza para la
incapacidad permanente y absoluta.
Los capitales
contratados suelen ser reducidos.
· Hospitalización diaria por enfermedad y accidente: esta garantiza el pago del capital
asegurado diario por cada 24 horas que el asegurado pase en régimen de
ingresado en una clínica u hospital.
· Cirugía:
esta garantía garantiza el pago del capital establecido en un baremo en función
del tipo de intervención quirúrgica recibida. En caso de intervenciones
múltiples por la misma vía se abone el capital correspondiente a la más grave y
la mitad del capital contratado para el resto.
Los siniestros por incapacidad temporal por enfermedad y
accidente deben ser notificados por el asegurado lo antes posible.
El plazo máximo de comunicación del siniestro es de 7 días, a
partir de dicho plazo, el asegurador podrá repercutir al asegurado los
inconvenientes de no haber realizado un control adecuado del siniestro por el
retraso en la comunicación.
En el momento en que se comunica un siniestro, los
responsables de su tramitación deben poner los medios a su alcance para evaluar
si tiene o no cobertura en base de la información disponible y en caso
afirmativo tratar de averiguar la posible duración del mismo.
Además se deben indicar las labores de seguimiento del
siniestro por parte de los responsables del seguimiento “in situ”.
A la hora de evaluar un
siniestro tenemos que analizar una serie de elementos:
- Revisar
el condicionamiento por si el siniestro forma parte de los seguros excluidos,
de esta forma sabremos si el asegurado está cubierto o no.
- Analizar
la información médica disponible.
- Evaluar
el diagnóstico y su alcance.
- Considerar
el informe del primer seguimiento realizado in situ al asegurado.
- Cotejar
el diagnóstico con otras variables como: la edad, profesión e historial médico.
- Revisar
los posibles siniestros previos acontecidos al mismo asegurado.
EDAD
La edad aparece de nuevo como un factor determinante en la
tarificación de este tipo de seguros.
Las tarifas acostumbran a tener desde tres tramos de edad
hasta la posibilidad de dar precio para cada edad, también existe la
posibilidad de la combinación de ambos.
Hay que tener en cuenta que a mayor
edad, mayor es la prima del seguro.
PROFESIÓN
La clasificación de las profesiones se realiza en función de
la dureza del trabajo.
También es importante si el trabajo es manual o no, el uso de
máquinas pesadas o la frecuencia de viajes que requiere la profesión en
cuestión.
No es lo mismo el riesgo de una profesión liberal
(profesores, abogados, notarios, médicos) que la de un transportista o albañil.
Todo ello conlleva al diseño de un “nomenclátor” de profesiones
que permite clasificar las condiciones de aseguramiento en función de la
profesión del asegurado, limitando en ocasiones la franquicia, capitales y
coberturas finales según el caso.
Documento nomenclátor de accidentes (catálogos de nombres).
Dependiendo del tipo de
cobertura escogida la prima tendrá un coste diferente:
-
Por
ejemplo, no es lo mismo una cobertura por enfermedad y accidente que solo la de
enfermedad.
-
Evidentemente
la mayor parte de la prima corresponde a la contingencia de enfermedad, sin
embargo dejando fuera la contingencia de accidente, la prima se reduce de forma
significativa.
-
También
hay que tener en cuenta el período máximo de indemnización.
-
Es
obvio que no cuesta lo mismo asegurar 1 año como período máximo que asegurar 18
o 24 meses. Por otro lado, el incremento de la prima no es proporcional ya que
el coste de 6 meses adicionales va determinado por la probabilidad de que una
baja dure más de 12 meses o más de 18.
-
Se
trataría de procesos muy graves y poco frecuentes.
- Por
otro lado, es habitual encontrar franquicias altas con capitales altos,
combinación que da una prima más asequible.
BONUS MALUS
El factor de corrección del bonus malus
se utiliza de igual manera en los seguros que ya hemos visto (asistencia
sanitaria y reembolso).
Este factor de corrección como consecuencia del gasto
sanitario, penaliza en mayor medida aquellas pólizas o asegurados con un
resultado siniestral mucho peor y bonifica todas aquellas pólizas cuyo
resultado siniestral es bueno.
Se debe tener en cuenta que una frecuencia normal en este
tipo de seguros es un siniestro por cada 6 años. Cualquier frecuencia mayor
supone un riesgo agravado respecto a la media.
Por otro lado, hay que ponderar adecuadamente todas las
variables para no incurrir en injusticias. Ejemplo de escala para este seguro:
BONUS-MALUS
|
INCREMENTO O DISMINUCIÓN DE PRIMAS
|
3º Nivel bonus
2º Nivel bonus
1º Nivel bonus
Punto neutro
3º Nivel malus
2º Nivel malus
3º Nivel malus
|
- 25% s/prima
- 15% s/prima
- 5% s/prima
- 0%
- + 5% s/ prima
- + 15% s/prima
- + 25% s/prima
|
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