SEGURO DE ACCIDENTES

SEGURO DE ACCIDENTES

Se trata de un seguro importante que tiene entidad propia, aunque sea menos conocido que el seguro de Vida Riesgo, tiene algunas afinidades y que en ocasiones actúa como seguro complementario en este y otros seguros.

El seguro de accidentes está incluido dentro de los denominados Seguros de Personas y, a día de hoy constituyen un producto cada vez más adaptado al cliente, con el que las aseguradoras intentan abarcar multitud de situaciones que se pueden producir en la vida cotidiana de las personas.

Básicamente, un seguro de accidentes cubre los riesgos que puedan efectuar la integridad física del asegurado, lo cual implica desde accidentes leves hasta grandes invalideces o fallecimientos.

Este seguro ha revolucionado con el tiempo, adaptándose a las necesidades de las necesidades de las personas y ampliando su abanico de garantías y que cubren actividades personales, profesionales o de tiempo libre.

Pero...¿qué es un seguro de accidentes?

Es un seguro que cubre los riesgos de la integridad física del asegurado cuando su origen es un accidente.

Bien, y...¿qué es un accidente?

La Ley de Contrato de seguro define accidente como..."la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca incapacidad temporal o permanente o muerte".

Por tanto, tiene por objeto la prestación de indemnizaciones en caso de accidentes que motiven una incapacidad o el fallecimiento del asegurado, que produzca de indemnizaciones de actividades previstas en la póliza.

Definición

La selección de riesgos es el proceso que nos va a permitir evaluar y clasificar adecuadamente el riesgo que queremos asegurar, para poder fijar un precio justo a su cobertura.

Se consideran factores distintos:

• Estilo de vida
• Actividades físicas
• Tipo de trabajo
• Medidas de protección del estado de salud.

Por ello es una parte esencial en el proceso de sustitución y ayuda a mantener un precio ajustado al riesgo real de cada asegurado.

Criterios básicos de selección de riesgos:

Al descubrir los aspectos fundamentales de la selección de riesgos, indirectamente estaremos indicando las preguntas que debe contener una solicitud de seguro de accidente.

a-  El riesgo subjetivo: El riesgo subjetivo se trata de las circunstancias de peligro a considerar de manera adicional la distribución, calificación del riesgo y tramitación del siniestro. Hay que tener en cuenta estadísticas del país para considerarlas:

-  Personas que viajan con más frecuencia (mayor posibilidad de accidentes). 

-  La que contrata este tipo de pólizas. 

Las aseguradoras no suelen aceptar a personas que: 

• Solicitan sumas aseguradas muy elevadas
• Las que tienen otras pólizas en la misma u otra entidad que la suma total sea muy elevada
• Personas de situación económica desfavorable y personas que hayan sufrido varios accidentes en un período reciente.

b-  La profesión: es un criterio de selección importantísimo en el seguro de accidentes. Aunque se tendrán en cuenta factores fundamentales para su ponderación como:

• Mejora de la protección y prevención de los accidentes de trabajo. 
• Incremento del riesgo extra profesional (riesgo de circulación, práctica de deportes peligrosos).

Las aseguradoras otorgan un nivel de riesgo a las profesiones según mayor incidencia estadística en accidentes: para determinar a que tipo de riesgo se expone tiene que indicar cuál es su profesión y sus peculiaridades.

Actividades profesionales excluidas:

• Trabajo con explosivos
• Buzos
• Artistas de circo
• Mineros
• Toreros

Actividades aceptadas condicionalmente:

• Aserraderos de madera
• Leñadores
• Derribos
• Trabajo en túneles y galerías
• Carniceros

c)   La salud, estilo de vida y medidas de protección del estado de salud.

La salud es muy importante en la selección del riesgo aunque no llega al nivel del seguro de vida. En casos dudosos o confusos se puede pedir informes médicos.

Se debe tener en cuenta enfermedades o defectos físicos que:

• Contribuyen a la ocurrencia de un accidente
• Alarguen el período de curación
• Aumentan los gastos de curación 
• Compliquen la calificación del siniestro ante la dificultad de discernir hasta dónde es enfermedad y hasta dónde es accidente en un caso concreto.

d)   Estilo de vida: 

• Sedentarismo.
• Alimentos desequilibrantes. 
• Sobrepeso (enfermedad cardiovascular, enfermedades coronarias, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, etc).
• Según última encuesta europea de salud muestran descendencia de estos problemas.

e)   La edad: el riesgo de accidente aumenta con la edad debido a la pérdida de los reflejos y agilidad, aunque hay que considerar que una vez ocurrido el accidente el proceso de recuperación es mayor.

Las entidades aseguradoras suelen fijar como requisito de aceptación de riesgos no sobrepasar los 65 años, matizando la cuestión en el sentido de que si una persona ya está asegurada desde una edad joven se puede prorrogar el seguro hasta los 70 o 75 años.

Otros criterios:  las actividades físicas, aficiones. En el día a día de las personas influyen numerosos factores de exposición al riesgo, que las entidades aseguradoras tienen en cuenta a la hora de aceptar una suscripción de contrato de seguro de accidentes son las: 

• Aficiones de las personas como las actividades físicas
• Movimientos corporales que aumenta el consumo de energía y el metabolismo basal:

Deportes extremos como:

• Alpinismo
• Escalada
• Rafting
• Puenting
• Espeleología
• Buceo
• Barranquismo
• Pesca submarina
• Artes marciales
• Parkour

Como hemos comentado el seguro de accidentes cubre los daños corporales que sufra un asegurado como consecuencia de un accidente.

Estas son las principales garantías:

• El pago de un capital en caso de muerte: si como consecuencia de un accidente el asegurado fallece, el asegurador pagará a los beneficiarios designados en la póliza, el capital asegurado.
• Los aseguradores fijan un plazo máximo entre la fecha del accidente y la del fallecimiento, superado este plazo no asumen el riesgo. 
• Si como consecuencia del mismo accidente y en el mismo período se hubiesen satisfecho al asegurado indemnización en concepto de invalidez total o parcial, ésta se deducirá de la indemnización en caso de muerte.

Criterios básicos de la selección de riesgos

Si como consecuencia de un accidente el asegurado adquiere la condición de incapacidad permanente, el asegurador pagará total o parcialmente el capital asegurado para esa garantía.

Clases de incapacidad permanente

• Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual
• Incapacidad permanente total para la profesión habitual
• incapacidad permanente y absoluta para todo tipo de trabajo

¿La profesión como único criterio?

Es el mejor criterio de tarificación aunque se tengan en cuenta otros factores como la práctica de determinados deportes o la conducción de motos.

Clases de riesgo

Cada entidad aseguradora agrupa las profesiones en función de peligrosidad frente al riesgo de accidentes.

Anteriormente existían hasta 16 clases de riesgos en una tarifa de accidentes, hoy en día, el número suficiente para matizar en lo necesario de las diferentes profesiones.

Ejemplo: Existen una serie de profesiones que suelen estar excluidas por su nivel de peligrosidad como: 

• Cuerpos de seguridad del Estado
• Artistas circenses
• Bomberos
• Deportistas, etc

Tarifas de primas

Una vez determinada la clase de riesgo debemos acudir a la tarifa de primas para encontrar las tasas a aplicar en cada caso concreto.

Los seguros de accidentes de grupo o colectivos se pueden tarificar  con la tarifa individual, aplicando posteriormente unos descuentos en función del número de asegurados.

Para los seguros temporales y de viaje, se fija un determinado porcentaje de la prima anual en función de los días que durará la cobertura del seguro.

Los seguros de accidentes de ocupantes de vehículos también tienen su propia tarifa, lo mismo ocurre con el seguro escolar.

Clases de incapacidad permanente

Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual: ocasiona al trabajador una disminución de la capacidad no inferior al 33% de su rendimiento normal, sin impedirle otras tareas fundamentales de la misma.

El asegurador abonará la indemnización resultante de aplicar a la suma garantizada para el caso de invalidez permanente total, el % que corresponda al grado de incapacidad que se indica en los baremos que contienen las pólizas.

Incapacidad permanente total para la profesión habitual: inhabilita al trabajador la realización de todas las tareas o al menos de las fundamentales de su profesión habitual, pero puede dedicarse a otras profesiones diferentes. La indemnización será del 100% de la suma asegurada.

Incapacidad permanente absoluta para todo el trabajo: inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio. La indemnización será del 100% de la suma asegurada.

Incapacidad temporal: toda lesión que imposibilite transitoriamente al asegurado para el desempeño de su profesión habitual.

La indemnización que satisface el asegurador por esta garantía es una cantidad diaria mientras dure la citada incapacidad con un límite máximo de un año.

Esta es una garantía muy delicada y las aseguradoras hacen una selección muy cuidadosa tomando para la misma como criterio guía en que esta garantía no pueda representar lucro para el asegurado.

Esta indemnización se abona independientemente de la que corresponda por muerte o incapacidad permanente.

Asistencia Sanitaria

Mediante contratación de esta garantía, el asegurador garantiza el pago de los gastos de asistencia sanitaria ocasionados al asegurado como consecuencia de un accidente.

Existe un plazo máximo que actúa como límite temporal de la indemnización entre la fecha de accidente y la última fecha en el que el asegurador acepta la indemnización de un gasto derivado del mismo accidente, generalmente 1 año.

Al igual que el caso anterior, la indemnización por esta garantía se produce con total independencia de la que pueda corresponder por muerte o invalidez permanente.

Límites cuantitativos 

En esta garantía de asistencia sanitaria, es el tomador del seguro quien los fija, aunque en este caso lo hace optando entre diferentes posibilidades que le ofrece cada asegurador: que es el límite máximo por siniestro y el límite máximo diario por gastos de hospitalización.

Esta garantía tiene un comportamiento propio de un seguro de daños, es decir, se efectúa el pago por parte de la entidad aseguradora únicamente cuándo se ha producido efectivamente un gasto como consecuencia de un accidente.

Gastos sanitarios cubiertos

• Gastos de hospitalización 
• Gastos de curación
• Gastos de asistencia clínica, incluyendo manutención
• Gastos de traslado urgente
• Gastos de desplazamientos siempre prescritos por el médico
• Gastos de asistencia domiciliaria
• Gastos de adquisición e implantación de la primera prótesis ortopédica dental, óptica o acústica
• Gastos de alquiler de elementos auxiliares tales como muletas, sillas de ruedas, etc.
• Gastos de rehabilitación física, fisioterapia y similares
• Gastos farmacéuticos
• Gastos por servicios suplementarios, tales como análisis, radiografías y similares.

Principales riesgos excluidos del seguro de accidentes:

• Mala fe del asegurado a los causados intencionalmente por él mismo, salvo que el daño haya sido causado para evitar un mal mayor.
• Los denominados riesgos extraordinarios (fenómenos naturales, tumultos, terrorismo, etc.)
• Intoxicación o envenenamiento por ingestión de productos alimenticios.
• Lesiones que sean consecuencia de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos no motivados por un accidente cubierto por la póliza.
• Enfermedades infecciosas y en general enfermedades de cualquier clase que cause pérdida del conocimiento o facultades mentales, salvo que sean ocasionadas por un accidente.

Las consecuencias de los siguientes hechos también están excluidos.

• La práctica de ciertos deportes como: automovilismo, submarinismo, hípica, escalada, espeleología y cualquier deporte o actividad recreativa de carácter notoriamente peligroso.
• La participación en competiciones o torneos organizados por federaciones deportivas y organismos similares. 
• Medios de navegación aérea no autorizados para el transporte público de viajeros, así como helicópteros.

Importante: los daños producidos a consecuencia de estos riesgos podrán ser objeto de cobertura por el CCS.

Ámbitos de cobertura: son tres: el de actividad, territorial y temporal.

a)   Ámbito de actividad: cobertura profesional, extraprofesional o ambas 24 horas al día. 

Cobertura profesional: si el accidente acontece:

• En el recinto habitual de trabajo.
• En el camino de ida y vuelta ("in itinere").
• En cualquier lugar con ocasión de la realización de actividades inherentes a la ocupación profesional.

Cobertura extraprofesional

• En el propio domicilio.
• En cualquier lugar, con ocasión de realización de todo tipo de actividades no profesionales.

b)   Ámbito territorial: delimitación del territorio en el cual está cubierto el riesgo de accidente. En la actualidad las pólizas más avanzadas lo extienden al mundo entero excepto para la garantía de incapacidad temporal que generalmente se suscribe en España. 

También existe alguna limitación en cuanto a la asistencia sanitaria en el sentido de restringir o cancelar esta garantía cuando el asegurado permanece un largo período de tiempo en el extranjero. 

Países excluidos:

• En guerra 
• Pandemias

c)   Ámbito temporal: en este ámbito son las entidades las que ponen limitaciones en sus pólizas y normas de aceptación para evitar las personas de edad avanzada.

Las edades máximas y mínimas que deben tener los asegurados para integrar una póliza de accidentes (18 y 65 años).

Edad mínima de cobertura para decesos 14 años y edad máxima: sin límite legal.

Modalidades del seguro de accidentes.

El seguro de accidentes puede contratarse incluyendo todas de las garantías que cubre, de igual manera se puede contratar individualmente o lo puede suscribir una empresa para asegurar a todos sus trabajadores.

Pero también existen otras modalidades como el incluido en el billete de un tren o un autobús y el llamado seguro obligatorio de viajeros en medios de transportes, de esta manera, en caso de existir daño, aunque no exista responsabilidad del transporte por no haber cometido ninguna negligencia o temeridad, la víctima cobra una indemnización o el que puede contemplar una póliza multirriesgo.

De todas maneras, al tratar las modalidades de este seguro, lo haremos teniendo en cuenta características propias como: 

• Número de personas aseguradas
• Ámbito de cobertura.

Seguros individuales: se asegura una sola persona, la cobertura puede ser:

• Contra accidentes profesionales y extraprofesionales (24 horas, es decir , en todo momento).
• Contra accidentes extraprofesionales (fuera del ámbito profesional).
• Contra accidentes profesionales (dentro del ámbito profesional). 

Seguros de grupo: se aseguran varias personas mediante una sola póliza. Los grupos asegurables son:

• Personas dependientes de una empresa o vinculados.
• Cualquier colectivo de personas vinculadas por un interés común. 

Los seguros de grupo pueden ser:

• Nominativo: colectivos poco numerosos donde se especifica nombre y profesión de cada asegurado y también las prestaciones y capital asegurados.
• Innominativos: para colectivos numerosos donde se agrupa a los asegurados en función de su actividad profesional.

La forma de adhesión a un grupo pueden ser:

• Voluntaria: generalmente la prima lo paga cada asegurado.
• Obligatoria: la prima lo paga el tomador del seguro, normalmente la empresa empleadora.

SEGURO FAMILIAR: integrado por las personas del ámbito familiar o doméstico. Las clases de este seguro son: 

• El seguro familiar propiamente dicho
• El seguro de empleados del hogar en el que el asegurador es el cabeza de familia.

SEGURO DE CONVENIOS COLECTIVOS: diseñado para proteger a los trabajadores de una empresa. Se adaptan a las coberturas específicas que requiera el convenio de un sector concreto. De esta forma se consiguen dos objetivos:

• Mejorar la relación entre trabajador-empresa
• Garantizar la viabilidad del negocio ante los imprevistos.

SEGURO ESCOLAR: protegen al estudiante frente a determinados supuestos que pueden tener lugar durante el año académico. 

Se considera accidente escolar al suceso ocurrido durante la realización de actividades relacionadas con su condición de estudiante independiente que si tienen lugar en el centro.

De este modo, quedarán cubiertos los accidentes que tengan lugar en viajes de estudios, actividades deportivas, escolares, etc.

SEGURO DE OCUPANTES: cubre accidentes sufridos por el tomador y cualquier otro asegurado, miembro o no de su familia que sea transportado gratuitamente en:

Embarcaciones de recreo

Vehículo automóvil

Estos seguros cubren al asegurado durante su transporte o en la subida o bajada del medio utilizado.

SEGURO TEMPORAL Y DE VIAJE: tiene duración inferior a un año y se contrata para una ocasión puntual y concreta. 

Es un seguro temporal general inferior al año que cubre los accidentes que sufra el asegurado durante un viaje cuya época y duración haya sido comunicada previamente al asegurador. 

RESUMEN

El seguro de accidentes tiene por objeto la prestación de indemnizaciones en caso de accidentes que provoquen la muerte o incapacidad del asegurado, un concepto que podemos destacar en el seguro de accidentes es la selección de riesgos.

Este proceso nos va a permitir evaluar y clasificar adecuadamente el riesgo que queremos asegurar para poder fijar un precio justo a su cobertura. 

Hemos visto los distintos elementos que tenemos que analizar para la selección de riesgos como la edad, salud y profesión entre otras.